在长期的临床工作中,发现一个问题,许多家长说自己小孩经常患支气管炎,并且吃药效果不佳,咳嗽很长时间。

  首先大家明确一个定义,什么叫慢性咳嗽。医学上定义儿童慢性咳嗽是指咳嗽时间持续超过4周。引起慢性咳嗽的原因有哪些呢?我家小孩咳嗽属于哪一种呢?请继续往下看。

  慢性咳嗽大体分为两大类:一类是特异性慢性咳嗽;另一类是非特异性慢性咳嗽。所谓特异性的慢性咳嗽,就是指慢性咳嗽是比较特异性的疾病本身所伴随的一个症状,举个简单例子:先天性气管支气管软化的患者,无论大人还是小孩,多伴随慢性咳嗽、反复喘息、呼气性呼吸困难和肺部呼气相哮鸣音。而这个咳嗽是由于患者气道发育畸形所引起,也就是先天性气管支气管软化的一个伴随症状。如果你家小孩,没有明确的肺部感染、肺部血管性疾病、气道发育畸形、心血管发育畸形、特异性肺含铁血黄素沉着症等疾病,出现的慢性咳嗽,就不属于特异性慢性咳嗽。

  非特异性慢性咳嗽,其实是本文的重点,是指只以咳嗽为主要或唯一症状,而无胸片特殊改变的慢性咳嗽,是临床上最常见的一类慢性咳嗽。其中包括很多疾病,具有明显的年龄特点。下面就临床常见的非特异性慢性咳嗽作简单讲解。

  年龄阶段

  常见的慢性咳嗽原因

  婴儿期

  <1岁

  呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性气管-肺发育异常,胃食管反流,肺结核,其他先天性心胸异常

  幼儿期

  1-3岁

  呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,气道异物,胃食管反流,肺结核

  学龄前期

  3-6岁

  同幼儿期病因,此外尚有支气管扩张等

  学龄期-青春期

  上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,感染后咳嗽,肺结核,心因性咳嗽,气道异物,支气管扩张

  (一)急性呼吸道感染和感染后咳嗽(PIC):急性呼吸道感染后,咳嗽症状超过4周,可考虑PIC。如果要诊断PIC,医生应该注意以下一些问题:

  (1)近期有明确的呼吸道感染史;

  (2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰;

  (3)胸x线片检查无异常;

  (4)肺通气功能正常;

  (5)咳嗽通常具有自限性;除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周,应考虑其他诊断。

  (二)咳嗽变异性哮喘(CVA):CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。如果要诊断CVA,医生应该注意以下一些问题:

  (1)持续咳嗽>4周,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效;

  (2)支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解;

  (3)肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反应性;

  (4)有过敏性疾病史包括药物过敏史,以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断;

  (5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

  (三)上气道咳嗽综合征(UACS):各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽,既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(PNDs),意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。如果要诊断UACS,医生应该注意以下一些问题:

  (1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰,咳嗽以清晨或体位改变时为甚,常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感,少数患儿诉有头痛,头晕、低热等;

  (2)检查鼻窦区可有压痛,鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出,咽后壁滤泡明显增生,呈鹅卵石样,有时可见咽后壁黏液样物附着;

  (3)针对性治疗如抗组胺药(如氯雷他定)和白三烯受体拮抗剂(如顺尔宁),鼻用糖皮质激素(如内舒拿)等有效;

  (4)鼻窦炎所致者,鼻窦x线平片或CT片可见相应改变。

  (四)胃食管反流性咳嗽(GERC):胃食管反流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40-65%,1~4个月达高峰,1岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病(GERD)。目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因。如果要诊断GERC,医生应该注意以下一些问题:

  (1)婴儿期相对多见,阵发性咳嗽,有时剧咳,多发生于夜间;

  (2)症状大多出现在饮食后,喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等;

  (3)婴儿除引起咳嗽外,还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形;

  (4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。

  (五)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB):在儿童中的发病情况尚不明确,目前我尚未确诊过EB患者。EB的临床特征和诊断线索有:

  (1)慢性刺激性咳嗽;

  (2)胸X线片正常;

  (3)肺通气功能正常,无气道高反应性;

  (4)痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%;

  (5)口服或吸入糖皮质激素治疗有效。

  (六)心因性咳嗽:心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病,并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断;咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用,不具有诊断作用。

  (1)年长儿多见;

  (2)日问咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失;

  (3)常伴有焦虑症状;

  (4)不伴有器质性疾病,并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

  (七)气管异物:咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状,异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70%的气道异物吸人患者表现为咳嗽,其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳,也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张,异物一旦进入小支气管以下部位,可以无咳嗽。

  (八)耳源性咳嗽:2-4%的人群具有迷走神经耳支(arnold神经)。这部分人群,当中耳发生病变时,迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。(PS.我掏耳朵时就会咳嗽,我父亲也是。)

  现在“支气管炎”像一个垃圾桶,好多诊断不清楚的咳嗽,先都诊断支气管炎,按照常规抗感染、止咳对症治疗过后看疗效。如此反复折腾,所以造成开篇所说的,很多家属说小孩经常患支气管炎。其实支气管炎也有严格定义的。而放射科关于支气管炎性改变主要是指:双肺纹理增粗、紊乱,成网状或条索状。平时放射科的胸片报告常提示“(轻度)支气管炎性改变”,我们医生一定要看复读胸片,辅助检查一定要结合临床,很多时候并非是支气管炎,家属也不要认为胸片报告是支气管炎性改变就是支气管炎。

  感谢大家耐着性子看完,重点部分已经用黑体标注出来了。目的是提醒家属,治疗慢性咳嗽绝不是简单的抗生素加止咳药。首先明确是不是慢性咳嗽,其次应该完善相关检查明确病因,或者除外某些疾病,最后才是针对性治疗。当确诊有困难时,告知家属同意后也可以尝试诊断性治疗,所以病人回访很重要,除了印证医生的判断之外,同时还可能需要调整治疗方案已达到最佳治疗效果。